ในปีพ. ศ. 2520 อุบัติเหตุร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์การบินเกิดขึ้นบนเกาะเตเนริเฟของสเปน: การชนกันของโบอิ้ง 747 สองลำซึ่งทำให้เสียชีวิตของผู้คน 583 คน ความรับผิดชอบต่ออุบัติเหตุเป็นผลมาจากพฤติกรรมที่ไม่ถูกต้องที่ดำเนินการโดยผู้ที่เกี่ยวข้องและโดยองค์กรที่พวกเขาเป็นส่วนหนึ่ง

ในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2520 บนเกาะเตเนริเฟของสเปนที่สนามบินลอสโรดิออส (ปัจจุบันเปลี่ยนชื่อเป็นสนามบินเตเนริเฟนอร์ท) อย่างแม่นยำมากขึ้นอุบัติเหตุที่หลายคนพิจารณาว่าร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์การบิน: การชนกันของโบอิ้ง 747 สองลำ เสียชีวิตของคน 583 คน



ความไม่ชอบมาพากลของภัยพิบัติที่เกิดขึ้นในเกาะเตเนริเฟประกอบด้วยข้อเท็จจริงที่ว่าไม่มีความผิดปกติทางเทคนิคเช่นเครื่องยนต์เครื่องบินขัดข้องและอุบัติเหตุไม่ได้เกิดขึ้นเนื่องจากสภาพอากาศเลวร้าย ความรับผิดชอบต่ออุบัติเหตุเป็นผลมาจากพฤติกรรมที่ไม่ถูกต้องที่ดำเนินการโดยผู้ที่เกี่ยวข้องและโดยองค์กรที่พวกเขาเป็นส่วนหนึ่ง

โฆษณา คำอธิบายโดยละเอียดเกี่ยวกับเครื่องบินตกสามารถพบได้ทางออนไลน์ แต่เป้าหมายของบทความนี้คือการแสดงความคิดเห็นในแง่มุมที่เฉพาะเจาะจงตามแนวทางจิตวิทยา โฟกัสจะมุ่งเน้นไปที่ บริษัท ของโบอิ้ง 747 หนึ่งในสองเครื่องคือ KLM วิเคราะห์พลวัตของกลุ่มทีมที่ขับเครื่องบินและกระบวนการขององค์กรที่เกี่ยวข้อง ต่อจากนั้นจะกล่าวถึงความสำคัญของวัฒนธรรมองค์กรที่มีอิทธิพลต่อพฤติกรรมของสมาชิกในองค์กรที่เป็นปัญหาและจะมีการวิเคราะห์สถานการณ์ผ่านทฤษฎีขององค์กรบางประการ



พลวัตของกลุ่มในทีม KLM

ในทีม KLM ซึ่งประกอบด้วยนักบินนักบินร่วมและวิศวกรการบินชุดของพลวัตและกระบวนการต่างๆจะมองเห็นได้ซึ่งทำให้เขาล้มเหลวในงานของเขาและทำให้มีผู้เสียชีวิตหลายร้อยคน กลุ่มนี้อยู่ในสถานการณ์ที่มีความเครียดสูง (เช่นเดียวกับทีมงานของ บริษัท Pan Am เจ้าหน้าที่หอบังคับการบินและบุคคลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง) สถานการณ์ที่ยากลำบากนี้ทำให้ทีมงานของ บริษัท KLM ประสบปัญหาต่างๆโดยเฉพาะในด้านการสื่อสารเนื่องจากสาเหตุหลายประการที่จะอธิบายในภายหลัง

แผนภาพของร่างกายมนุษย์

กระบวนการตัดสินใจและความเป็นปัจเจก

เป็นที่ชัดเจนว่าการตัดสินใจที่ผิดพลาดของนักบินเครื่องบินไม่ได้ขัดแย้งกับนักบินร่วมหรือวิศวกรการบิน (Weick, 1990) ในขณะที่เครื่องบิน KLM กำลังเตรียมพร้อมสำหรับการบินขึ้นนักบินร่วมรู้ว่านักบินกำลังเข้าสู่ขั้นตอนการบินขึ้นโดยผิดกฎหมาย (กล่าวคือไม่ได้รับอนุญาต) แต่ไม่ได้แสดงท่าทีรังเกียจพฤติกรรมนี้ . วิศวกรการบินในส่วนของเขายังมีความสงสัยว่าเครื่องบิน Pan Am ยังคงอยู่บนรันเวย์ แต่ไม่ได้ยืนยันอย่างหนักแน่นที่จะโน้มน้าวให้นักบินระมัดระวังมากขึ้นและหลีกเลี่ยงความเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติเหตุ

ดังนั้นทีม KLM จึงพิสูจน์ได้ว่าเป็นกลุ่มที่ประกอบด้วยสมาชิกสามคนที่ทำงานแยกกัน ดูเหมือนว่าจะมีลักษณะของโครงสร้างกลุ่มกลไก ('t Hart, Rosenthal & Kouzimet, 1993, อ้างโดย McCreary, Pollard, Stevenson & Wilson, 1998) ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเกี่ยวข้องกับลำดับชั้นของระบบราชการและเครือข่ายการบังคับบัญชาอย่างเป็นทางการและ ของการสื่อสาร กลับไปที่การอภิปรายของ 't Hart et al. (1993) ในกระบวนการตัดสินใจแบบกลุ่มนี้มักจะรวมศูนย์กันมาก ในกรณีที่เป็นปัญหาในความเป็นจริงนักบิน KLM ในสถานการณ์ที่ตึงเครียดได้แยกตัวเองออกจากคนอื่น ๆ และตัดสินใจโดยไม่ปรึกษาพวกเขา ด้วยการวิเคราะห์สถานการณ์ที่สร้างขึ้นเรากำลังเห็นรูปแบบของกลุ่มคิดซึ่งอนุญาตให้สมาชิกในกลุ่มลดความขัดแย้งและบรรลุฉันทามติโดยไม่ต้องอาศัยการประเมินความคิดอย่างมีวิจารณญาณ



ผู้ร่วมขับเนื่องจากไม่มีประสบการณ์หลีกเลี่ยงที่จะขัดแย้งกับการตัดสินใจของนักบินอาจเพื่อหลีกเลี่ยงความอับอายหรือความโกรธของผู้นำที่มีต่อเขา (เช่นเดียวกับวิศวกร)พลังแห่งความสามารถและอำนาจที่ชอบธรรม(Palmonari, Cavazza & Rubini, 2006) ของนักบินของนักบินร่วมจะได้มาจากบรรทัดฐานภายในของยุคหลังซึ่งกำหนดว่าในอดีตมีสิทธิอันชอบธรรมที่จะมีอิทธิพลต่อเขาเนื่องจากเขาเป็นผู้ที่มอบสิทธิบัตรให้กับเขาและใครจะเป็น สมาชิกที่มีประสบการณ์มากที่สุดของกลุ่ม

นอกจากนี้ในสถานการณ์ที่ตึงเครียดและวิกฤตเช่นที่พวกเขาพบว่าตัวเองพวกเขาไม่สามารถที่จะสร้างความเสียหายให้กับการรวมกลุ่มได้ ยิ่งไปกว่านั้นด้วยกฎระเบียบของเนเธอร์แลนด์ที่บังคับให้พวกเขาต้องกลับไปที่ชั่วโมงการบินรายเดือนที่กำหนดไว้พวกเขาแบ่งปันเป้าหมายร่วมกันนี้ซึ่งทำให้พวกเขาหลีกเลี่ยงการต่อต้านการตัดสินใจบินโดยไม่ได้รับอนุญาต

อิทธิพลของวัฒนธรรมองค์กรต่อพฤติกรรมของทีม

ดังที่ Li and Harris (2006) ยืนยันกระบวนการตัดสินใจปัจจัยด้านการกำกับดูแลและวัฒนธรรมองค์กรเป็นองค์ประกอบหลักในการวิเคราะห์ข้อผิดพลาดของมนุษย์ในการล่มทางอากาศ Orasanu และ Connolly (1993 อ้างโดย Li & Harris, 2006) แย้งว่ากระบวนการตัดสินใจมักเกิดขึ้นในบริบทขององค์กรในแง่ที่ว่าองค์กรมีอิทธิพลโดยตรงต่อการตัดสินใจของนักบินโดยกำหนดขั้นตอนการปฏิบัติงานมาตรฐานและโดยอ้อม ผ่านกฎเกณฑ์และวัฒนธรรมของตนเอง Li และ Harris ในการศึกษาในปี 2549 ได้ประยุกต์ใช้ HFACS (ระบบวิเคราะห์และจำแนกปัจจัยมนุษย์: เครื่องมือที่ใช้ในการวิเคราะห์บทบาทของความผิดพลาดของมนุษย์ในการล่มของเครื่องบิน) ในการล่มของกองทัพอากาศ ROC สิ่งนี้ทำให้พวกเขาโต้แย้งว่าการตัดสินใจในระดับที่สูงขึ้นขององค์กรมีบทบาทสำคัญในการกระตุ้นให้เกิดอุบัติเหตุและข้อผิดพลาดในการปฏิบัติงานดังนั้นจึงเป็นการยืนยันแบบจำลองทางทฤษฎีของเหตุผล (1990) ซึ่งระบุว่าความล้มเหลวเกิดจากเงื่อนไขแฝงใน องค์กร

มุมมองการรับรู้ของ Weick

มุมมองของ Weick เกี่ยวกับการสร้างความรู้สึก (1995 อ้างโดย Bonazzi, 2006) ทำให้เกิดการวิเคราะห์สถานการณ์ที่เป็นปัญหา ดังที่ Weick (1990) ชี้ให้เห็นเมื่อคนที่ทำงานในองค์กรหนึ่งพูดคุยกันและกับคนแปลกหน้าพวกเขาไม่เพียง แต่สื่อสารภายในองค์กรเท่านั้น แต่ยังสร้างองค์กรด้วยตัวเองผ่านสิ่งที่พวกเขาพูด ในกรณีที่เป็นปัญหาการสนทนาใด ๆ ที่เกิดขึ้นระหว่างห้องนักบิน KLM และบุคคลภายนอก (ตั้งแต่หัวหน้าสำนักงานใหญ่สนามบิน Las Palmas ไปจนถึงหอบังคับการบิน Los Rodeos ไปจนถึงการโต้ตอบที่เกิดขึ้นภายในห้องนักบินเดียวกัน) แสดงถึง 'การจัดระเบียบ KLM. จุดอ่อนของสายการบินจะสังเกตเห็นได้เมื่อการสื่อสารระหว่างสมาชิกในทีมแตกต่างกันไปหรือขาดหายไปอย่างสิ้นเชิง

สำหรับ Weick (1995 อ้างโดย Bonazzi, 2006) วัฒนธรรมขององค์กรถูกสร้างขึ้นในทางกลับกันจากกระบวนการทางความคิดซึ่งอาสาสมัครให้ความหมายกับกระแสของประสบการณ์ กล่าวอีกนัยหนึ่งความสับสนวุ่นวายอันเนื่องมาจากสถานการณ์ที่ตึงเครียดทำให้ทีม KLM กำหนดลำดับและจัดรูปแบบผ่านการใช้แผนที่เชิงสาเหตุเชิงความรู้ความเข้าใจอย่างแท้จริงและดำเนินการเชิงตรรกะในเรื่องนี้ การสร้างความรู้สึกที่ดำเนินการโดยทีมในมุมมองนี้เทียบเท่ากับกระบวนการจัดระเบียบของ KLM อย่างสมบูรณ์

กระบวนการตีความทั้งหมดโดยทีมงาน KLM ของเหตุการณ์ที่กำลังเกิดขึ้นและเหตุการณ์ที่จะเกิดขึ้นในไม่ช้าขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ: จากภาษาจากปฏิสัมพันธ์ทางสังคมระหว่างผู้แสดงที่เกี่ยวข้องดังนั้นจากความสัมพันธ์ตามลำดับชั้นที่เคร่งครัดซึ่งมีอิทธิพล ในกลุ่มทัศนคติและบรรทัดฐานการสื่อสาร ตามมุมมองทางทฤษฎีของ Weick (1995 อ้างโดย Bonazzi, 2006) ความเป็นจริงที่เปิดใช้งานโดยนักแสดงที่เกี่ยวข้องผ่านกระบวนการตรากฎหมายได้ย้อนหลังกับพวกเขาในลักษณะที่สิ่งที่เกิดขึ้นในภายหลังจะถูกตีความใหม่โดยพวกเขา , มีผลย้อนหลัง. ตัวอย่างเช่นเมื่อพิจารณาว่าทีม KLM กำลังรอการกวาดล้างขึ้นเครื่องบินเนื่องจากพวกเขาต้องการฟังการกวาดล้างดังกล่าวพวกเขาอาจตีความคำพูดของเจ้าหน้าที่ควบคุมหอบังคับการให้ทำเช่นนั้น
นอกจากนี้ยังอาจเน้นว่าในความเป็นจริงเช่นสายการบินมีภาษาทั่วไปในการกระทำและขั้นตอนที่ทำหน้าที่สร้างไวยากรณ์ที่ได้รับการตรวจสอบโดยสอดคล้องกันเพื่อหลีกเลี่ยงความคลุมเครือที่ร้ายแรง เมื่อขาดมาตรฐานนี้ (ตัวอย่างเช่นในกรณีที่เป็นปัญหาภาษาที่ถูกต้องไม่ได้ถูกนำไปใช้โดยนักบินร่วม) การรวมศูนย์ในระดับที่สำคัญของภาษาในการรับรู้จะหมดไปทำให้เกิดความเข้าใจผิดโดยทั่วไปที่นำไปสู่ข้อผิดพลาดต่างๆ ตีความ

วัฒนธรรมเป็นการแสดงออกของแกนกลางทางเทคโนโลยี

วิสัยทัศน์ของทีม KLM ในฐานะกลุ่ม ('t Hart et al., 1993 อ้างโดย McCreary et al., 1998) ภายในสายการบินนำไปสู่การพิจารณากระบวนการขององค์กรที่เกี่ยวข้องกับแกนกลางทางเทคโนโลยี งานที่ทีมจะให้ยืมตัวเองไปทำในแต่ละวันนั้นแทบจะเป็นกิจวัตรและสามารถคาดเดาได้อย่างเป็นธรรม ตามแบบจำลองที่พัฒนาโดย Perrow (1967 อ้างโดย Hatch, 2009) ห้องนักบินแสดงถึงหน่วยงานของสายการบินที่มีเทคโนโลยีของตัวเอง ดังนั้นขนาดของไฟล์ความแปรปรวนของงานและของการวิเคราะห์งานจากการรวมกันของมิติข้อมูลข้างต้นแกนกลางของเทคโนโลยีที่อยู่เบื้องหลังทีม KLM จึงตกอยู่ภายใต้คำจำกัดความของเทคโนโลยีประจำวันซึ่งเป็นลักษณะของงานที่มีความแปรปรวนต่ำและมีความสามารถในการวิเคราะห์สูง ความสามารถในการวิเคราะห์นั้นถือว่าสูงเนื่องจากสมาชิกในทีมได้รับการฝึกฝนในสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการเบี่ยงเบนไปยังสนามบินอื่นเพื่อรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉิน ฯลฯ

เพื่ออธิบายสถานการณ์วิกฤตที่เกิดขึ้นและผลที่ตามมาที่เกิดขึ้นอย่างไรก็ตามวิสัยทัศน์ทางเทคนิคอย่างหมดจดเช่นเดียวกับ Perrow นั้นไม่เพียงพอ มุมมองเชิงสัญลักษณ์ - ตีความของ Weick (1995 อ้างโดย Hatch, 2009) แสดงถึงการสนับสนุนที่ถูกต้อง ภาษาที่ใช้ภายในห้องนักบินขั้นตอนพฤติกรรมอุปลักษณ์การกระทำและปฏิสัมพันธ์ระหว่างสมาชิกในทีมและระหว่างพวกเขากับเครื่องบินเป็นลักษณะที่เป็นส่วนหนึ่งของวัฒนธรรมองค์กรและด้วยเหตุนี้ เป็นแกนกลางทางเทคโนโลยี แง่มุมดังกล่าวเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการตีความเชิงอัตวิสัยของความเป็นจริงโดยนักแสดงที่เกี่ยวข้อง แม้ว่าทีมงานอาจได้รับการฝึกฝนให้รับมือกับสถานการณ์ที่คล้ายคลึงกับสถานการณ์นั้น แต่ก็ไม่สามารถตัดสินใจได้อย่างถูกต้องในบริบทที่ตึงเครียดเช่นนี้เพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากปัญหาในการสื่อสารล้วนๆ เกี่ยวข้องกับกระบวนการทางจิตสังคมและองค์กรที่อธิบายไว้ข้างต้น

สรุป

ในช่วงหลายปีที่ผ่านมาระบบความปลอดภัยที่มุ่งเน้นไปที่การป้องกันอุบัติเหตุอันเนื่องมาจากความเสี่ยงทางกายภาพชีวภาพและเคมีได้รับการปรับปรุง แต่ยังคงให้ความสนใจเพียงเล็กน้อยต่อปัจจัยมนุษย์ภายในองค์กรต่อความเสี่ยงทางจิตสังคมและผลที่ตามมา ที่จะดำเนินการ. การเอาใจใส่อย่างเพียงพอโดย บริษัท ต่างๆในการจัดการความเสี่ยงทางจิตสังคมเนื่องจากทั้งเนื้อหาของงานและบริบทการทำงานสามารถหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดภัยพิบัติอื่นเช่นเตเนริเฟในอนาคตได้

อ่านเพิ่มเติม:

ปัจจุบัน

บรรณานุกรม:

  • Bonazzi, G. (2549). วิธีการศึกษาองค์กร โบโลญญา: โรงสี ซื้อ
  • ฟักเอ็ม. เจ. (2552). ทฤษฎีองค์การ. โบโลญญา: โรงสี ซื้อ
  • Li, W. C. , & Harris, D. (2006). ข้อผิดพลาดของนักบินและความสัมพันธ์กับระดับองค์กรที่สูงขึ้น: การวิเคราะห์ HFACS ของอุบัติเหตุ 523 ครั้ง . เวชศาสตร์อวกาศและสิ่งแวดล้อมการบิน 77: 10 น. 1056-1061
  • McCreary, J. , Pollard, M. , Stevenson, K. , & Wilson, M. B. (1998) ปัจจัยมนุษย์: เตเนรีเฟมาเยือนอีกครั้ง Journal of Air Transportation World Wide 3: 1 น. 23-32.
  • อรสานุ, เจ, & คอนนอลลี่, T. (2536). การคิดค้นใหม่ของการตัดสินใจ ใน: Klein G.A. , Orasanu, J. , Calderwood, R. , & Zsambok, C.E. (Eds.), การตัดสินใจในการดำเนินการ: แบบจำลองและวิธีการ. (หน้า 3-20) นอร์วูดนิวเจอร์ซีย์: Ablex
  • Palmonari, A. , Cavazza, N. , และ Rubini, M. (2006). จิตวิทยาสังคม. โบโลญญา: โรงสี ซื้อ
  • เหตุผล, J. (1994). ข้อผิดพลาดของมนุษย์ โบโลญญา: โรงสี (งานต้นฉบับตีพิมพ์ 2533).
  • ‘t Hart, P. , Rosenthal, U. , & Kouzmin, A. (1993). การตัดสินใจในภาวะวิกฤต: วิทยานิพนธ์การรวมศูนย์
    มาเยือนอีกครั้ง การบริหารและสังคม. 5, เล่ม 25, No 1, น. 12.
  • Weick, K. E. (1990). ระบบที่มีช่องโหว่: การวิเคราะห์ภัยพิบัติทางอากาศของเตเนริเฟ วารสารการจัดการ 16: 3 น. 571-593. DOI: 10.1177/014920639001600304